1. La falta de información vital
en el formulario de reclamo médico:
Esta
situación se da cuando en el formulario de reclamo médico conocido genéricamente
como el HCFA-1500 form. Se omite información como el nombre del paciente, su número
de póliza, la firma del paciente, la firma y sello del medico, falta de
codificación (ICD-9, CPT y en algunos casos HCPCS), o la fecha del servicio.
2. Información incorrecta en el
formulario de reclamo médico:
En
este caso el formulario de reclamo médico tiene aparentemente toda la
información, sin embargo, alguno o toda la información contenida en el formulario
es incorrecta. Como ejemplo, esto se da cuando
administrativamente se comete un error en el número de póliza, o se ingresa una
fecha de servicio que no corresponde a
la fecha de cirugía, o mala codificación, es decir, ya sea que el código de diagnosis
no existe o no compagina con el procedimiento reportado en le pre-autorización;
el Código CPT esta equivocado o refleja un procedimiento que no compagina con
el diagnóstico (ICD-9).
3. Reclamos Extemporáneos:
Problema
comúnmente observado entre los profesionales de la salud, con apoyo
administrativo pobre, en donde se deja que corra el tiempo sin presentar el
reclamo ante la aseguradora correspondiente a fin de que la misma sea
liquidada. Dando como resultado que prescriba el tiempo de presentación del
reclamo.
4. Paciente fuera de cobertura:
Muchas
veces al momento que una persona que cuenta con cobertura de seguro privado contra
riesgo por enfermedad, inicia un tratamiento durante un periodo en donde está
pronto a agotarse la cobertura contra el riesgo en particular. Como resultado
de la evaluación médica se llega a la determinación de que se va a necesitar
tratamiento que requiere PRE-AUTORIZACIÓN de la aseguradora correspondiente, a
fin de proceder, La aseguradora aprueba
el procedimiento, es decir, PRE-AUTORIZA el tratamiento y procedimiento
especifico, sin embargo al momento de presentar el reclamo, el mismo es
rechazado por la aseguradora, argumentando que el o la paciente al momento del
procedimiento no contaba con la cobertura.
Como ejemplo, en la especialidad de ginecología, el médico brinda cuidado
prenatal durante todo el periodo de gravidez, y al momento de presentar el
reclamo del parto, la cual ha sido Pre-autorizado previamente, la aseguradora NO PAGA el reclamo aduciendo
que a la paciente se le agoto la cobertura.
Como
hemos podido observar, son diversas las razones por la cual la compañía aseguradora
puede optar por rechazar el reclamo médico, de la cual solo hemos mencionado
cuatro de las más comunes. El punto y la pregunta que surge es; ¿Qué acciones tiene
a su disposición el profesional de la salud frente al rechazo de su reclamo?
En
lo particular la respuesta a la pregunta planteada, va a depender de la razón
por la cual la aseguradora ha rechazado el reclamo médico. Ahora bien, la Ley no requiere que el
profesional de la salud tenga representación legal a fin de iniciar las
acciones correspondientes; sin embargo debido a lo técnico de esta
reclamaciones se considera prácticamente indispensable la representación de un
Abogado idóneo con experiencia en los procesos ante la Superintendencia de
Seguros y Reaseguros, Toda vez que cualquier reclamación que no pueda ser
tranzada por las partes a nivel de la aseguradora, inevitablemente terminará en
la jurisdicción de la Superintendencia de Seguros y Reaseguros de Panamá, en
virtud de lo dispuesto en el artículo 249 de la Ley 12 del 03 de abril de 2012
que regula la actividad de seguros y dicta otras disposiciones.
En
este sentido, con el objeto de iniciar el proceso de reclamación del reclamo
médico rechazado; el profesional de la salud por medio de Abogado
(recomendado), le solicita a la aseguradora por medio de memorial jurídico que
reconsidere el rechazo del reclamo en cuestión; esta solicitud debe ser hecha
siguiendo los parámetros dispuestos en el articulo 249 de la Ley 12 de 2012 la
cual establece entre otras cosas el termino de treinta días calendarios, para
que la aseguradora brinde respuesta.
Posterior
ha esto, a fin de acceder a la jurisdicción de la Superintendencia de Seguros y
Reaseguros de Panamá, pueden surgir una de dos situaciones concretas: Uno, que
la aseguradora no conteste en termino oportuno, la cual dará como resultado que
se interponga una acción ante la entidad mencionada, en virtud del silencio
administrativo por parte de la Aseguradora; y Dos, que la aseguradora de
respuesta en tiempo oportuno, pero que la respuesta no satisfaga la pretensión
del profesional de la salud, la cual dará como resultado la interposición de
las acciones correspondientes ante la Superintendencia de Seguros.
Ahora,
en la jurisdicción de la Superintendencia de Seguros y Reaseguros los aspectos
técnicos jurídicos cobran una importancia imperativa, toda vez que como entidad
autónoma del estado el Superintendente está obligado a hacer cumplir la Ley,
tal cual lo dispone la Ley 38 del 31 de julio de 2000.
El
escrito jurídico que da inicio al proceso en la Superintendencia, debe estar redactado
de tal forma que establezca de forma clara y diáfana los hechos en la cual se
basa la reclamación, que el mismo cumple con los requisitos dispuestos por ley
12 del 2012, al igual que una solicitud de reparación cónsona con la
competencia del Superintendente de seguros.
En
conclusión, las razones por la cual la compañía aseguradora opta por rechazar
el reclamo médico puede estar fundamentada en diversas razones, sin embargo
existen medios jurídico-administrativos de enervar los efectos de estos
rechazos; para ponerlos en acción es recomendado la representación de apoderado
judicial con experiencia en procesos ante la Superintendencia de Seguros y
Reaseguros de Panamá.
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MED PANAMA, cuanta con Abogados Idóneos, con experiencia en este tipo de
procesos. El Licdo. PATRICIO JORDAN, es
Abogado y cuanta con más de 9 años tramitando reclamos médicos con las
distintas Aseguradoras operando en Panamá.
Será
placentero contestar cualquier pregunta que tengan al respecto de este
interesante tema, al igual que representarlos ante las compañías aseguradoras.
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Licdo. PATRICO JORDAN
Abogado-Attorney
at Law.
